GR Análises Clínicas & Toxicológicas

As mais confiáveis análises laboratoriais para cuidar da sua saúde.

Fazemos Coleta em Domicílio

Lembramos que a solicitação deve ser feita com, no mínimo, 48 horas de antecedência. Os campos marcados com * são obrigatórios para efetuar o agendamento.
Identificação
Nome completo:*
RG:
Sexo:*	Masculino Feminino
Data de nascimento:	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / janeiro fevereiro março abril maio junho julho agosto setembro outubro novembro dezembro / (dd/mês/aaaa)
Endereço:*
Número:*	Complemento:
Bairro:*
CEP:*
Cidade:*
Estado:*	AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO
Telefone:*
Tel. Celular:
E-mail:

Informações de exames* (escolha primeiro se é particular ou convênio)
	Particular
	Convênio ou Seguro Saúde

Nome(s) do(s) exame(s) se o pedido médico estiver ilegível, por gentileza, envie-o para o fax: (41) 3331-5807 ou por e-mail, ou entre em contato com o seu médico para esclarecer as dúvidas.
Nome do médico solicitante:
Data pretendida para coleta:*	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / janeiro fevereiro março abril maio junho julho agosto setembro outubro novembro dezembro / (dd/mês/aaaa)
Horário preferencial:*
Observações:

Endereço da coleta
Selecione esta opção se o endereço da coleta for o mesmo informado acima. Caso contrário, preencha os campos abaixo.
Endereço:*
Número:*	Complemento:
Bairro:*
CEP:*
Cidade:*
Estado:*	AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO
Informações adicionais
Ponto de referência:*

Retirada de resultados
Internet	Sim Não
Fax:
Unidade:	Selecione... Mercês Portão Centro Bacacheri
Postal:	Endereço Residencial   Endereço de Coleta

Informe nome e telefone para que um de nossos atendentes entre em contato e confirme o agendamento:
Nome:*
Tel.:*
|

© Copyright GR Lab - Todos os direitos reservadosEntre em contato conosco: grlab@grlab.com.br